Formulari de sol·licitud d'inscripció al CCN

DADES PERSONALS


Titular 1


Nom:
Cognoms:

DNI:
Data de naixement:
Lloc de naixement:
Titular 2


Nom:
Cognoms:

DNI:
Data de naixement:
Lloc de naixement:
Fills


1. Nom i Cognoms:
Data de naixement:
Lloc de naixement:
2. Nom i Cognoms:
Data de naixement:
Lloc de naixement:
3. Nom i Cognoms:
Data de naixement:
Lloc de naixement:
Adreça


Direcció:
(Carrer o plaça, num, pis)

Codi postal:
Població:
Comarca, província:
Telèfon:
Mòbil:

Correu electrònic:


DOMICILIACIÓ BANCÀRIA


Entitat bancària:

Número de compte o llibreta:
(24 dígits)


MODALITAT DE SOCI
Individual: Parella: Jove: (fins a 30 anys)

 


Les dades d'aquest formulari seran tractades segons la normativa vigent de protecció de dades.